临床药学 节选

治疗的一般原则
疾病的治疗应选择*合适的治疗方法，必要时联合多种治疗手段，但药物仍是内科
常见病、多发病的主要治疗手段和基础治疗。新的高效和高特异性药物的应用明显提高
了对疾病的疗效，药物的治疗应基于一定的原则，否则不仅不能治病，反而会引起医源
性疾病，为患者带来身心痛苦和经济负担。因此掌握药物治疗疾病的一般原则尤为重
要。
**节 诊断明确后再用药原则
药物治疗的前提应该对患者的诊断明确，否则成了无的之矢。疾病的诊断依据是患
者的症状、体征和必要的辅助检查，经过缜密的逻辑分析，作出诊断和鉴别诊断。如高
血压，首先根据诊断标准明确是否存在高血压，再考虑是原发性或是继发性，然后再视
患者的具体诊断结果选择合适的药物治疗，并不是盲目地发现血压高就给药治疗。
对疾病的药物治疗还需明白疾病的病因和病理生理发展过程。如肺炎，可由细菌、
真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、病毒、衣原体、螺旋体、立克次体及
部分原虫等所致感染，只有具备指征时才可使用抗菌药物，即使是细菌感染还有G一菌
和G＋菌之分。只有积极通过其分泌物——痰的培养、药敏试验和一些血清学检查才能
为针对性的药物治疗打下基础。
熟悉疾病的病理生理发展过程也非常重要。充血性心力衰竭是临床上极为常见的危
重症，常是不同病因的器质性心脏病终末期表现。它是由于心脏工作能力的减损，造成
心脏排血量的下降，导致动脉系统的灌注不足和静脉系统淤血的一组心脏循环症候群。
只有明确了其病理生理过程，才能根据需要选择强心药物、利尿剂或者血管扩张剂。
当然，对短期内不能明确诊断的疾病，适时采用对症处理亦是必要的。例如高热，
有些虽不能一时明确诊断，但也应进行积极的退热处理，包括物理降温和补充体液，也
可以慎重地应用一些解热抗炎药物。但需谨记原则，积极的明确诊断后才是进一步治疗
的关键。
第二节 合理用药原则
不合理用药是一个世界性问题，wHO指出：在全球三个死亡病人中就有一个是因
为不合理用药而导致的。据文献报道，抗菌药物用药费占总药费的1／3，但其合理用药
率不足50％，所致药源性疾病发生率亦逐年上升。不合理用药也和药物的不良反应呈
正相关。掌握合理用药原则已刻不容缓。
一、掌握适应证、禁忌证，正确选择药物
掌握适应证、禁忌证，正确选择药物在治疗过程中起着至关重要的作用，尤其在抗
生素的应用上表现得更为突出。要求l临床医师在诊断明确的基础上对症下药，对药物要
有全面的了解，特别对药物的药理作用、适应证、禁忌证、不良反应和药物的相互作用
应全面掌握，才能为合理选药提供保障。国内的一项调查表明，不合理用药表现在：已
经明确的病毒感染性发热，多数应用抗生素；对外科患者几乎常规地把抗生素用于无菌
手术前，甚至手术前后连续应用，显然是不合理的。此外，预防性应用抗生素目前仍较
普遍。无指征的滥用抗生素不仅造成患者的经济负担和资源浪费，而且增加药物的不良
反应、细菌耐药性、菌群失调和严重的二重感染的机会。
对药物适应证掌握不严的情况也多见于肾上腺皮质激素类药物。如把此类药物当作
一般解热镇痛或者消炎药，结果可能引起感染加重、诱使消化性溃疡出血或骨质疏松患
者发生病理性骨折等。一般情况下，不应把皮质激素作为风湿性关节炎的首选药物，而
实际情况却恰恰相反。再如，不加区别地把皮质激素应用于小儿肺炎，但临床实践却证
实对小儿肺炎主要症状和体征无明显影响，亦不缩短平均住院时间，反而导致患儿呼吸
道的菌群失调，降低患儿的抗病能力，增加治疗上的困难。皮质激素一般仅限于重症感
染患者作为综合治疗的组成部分，并在有效抗菌药物治疗的基础上使用，也常作为激素
替代疗法应用，而重度高血压、严重的糖尿病、严重骨质疏松、活动性消化性溃疡、抗
菌药物不能控制的严重细菌或真菌感染、妊娠早期及严重精神病等患者则是肾上腺皮质
激素类药物的禁忌证。其他的指征不强而乱用的药物尚有解热镇痛和维生素类药物。
二、合理联合用药，增强疗效，减少不良反应
当今药物种类越来越多，相互之间作用也随之越来越复杂，很多药物在上市前所做
的药物相互作用试验也仅仅限于传统的一些药物。如果不考虑药理、药化、药效和机体
本身因素而盲目地联合用药，则适得其反。所以做到科学用药、合理用药、减少和杜绝
药物不良反应的发生、降低药品费用、保障人民生命安全是医务工作者义不容辞的责
任。联合用药仅限于增强疗效、降低毒性及延缓耐药性的发生。
(一)增强疗效
医生常常通过药物联合应用来增加疗效，更好地解除患者的病痛。现举例说明，磺
胺+甲氧苄氨嘧啶，在细菌叶酸代谢过程中呈双重阻断，抗菌性增强，抗菌谱扩大；棒
酸+羟氨苄青霉素，棒酸能抑制β一内酰胺酶，使羟氨苄青霉素对耐药菌株仍有效；亚
胺硫霉素+脱氢肽酶抑制剂西斯他丁，能保持亚胺硫霉素在泌尿道具有强大的杀菌力；
抗癌药物只有在联合应用时才能获得较好的治疗效果；在高血压的治疗中，当一种降压
药的效果不理想时，常根据需要联合用药，增强降压疗效。
(二)降低毒性
临床上可以通过药物的联合应用，从而减少不良反应的发生。例如，异烟肼+维生
素в6可以减少前者引起的神经系统毒性；氨茶碱和镇静催H民药合用以减少氨茶碱的中
枢兴奋作用。临床上有些联合用药既增加疗效又减少副作用，如氢氯噻嗪与氨苯蝶啶合
用可增强利尿效果，又可以预防氢氯噻嗪引起的低血钾；心痛定与β受体阻滞剂联合
应用，不仅减少前者可能引起的心动过速，而且可有效地降低血压和减轻胸痛，减少近
期死亡的危险。在抗癌方面，应用大剂量甲氨蝶呤可增强疗效，并加用四氢叶酸可以减
轻其骨髓抑制副作用。
(三)延缓耐药性的发生
典型的例子是抗结核治疗，结核杆菌对单药治疗时易产生耐药性，联合用药则可减
缓细菌耐药性的产生。临床上常采用异烟肼+链霉素+对氨基水杨酸或利福平+乙胺丁
醇等联合应用。
三、考虑影响药物作用的各种因素，制定个体化用药方案
影响药物作用的主要因素有药物和机体两方面因素，根据这两方面的因素制定个体
化的用药方案是每个医生必须掌握的基本原则。
(一)药物因素
药物的剂量、剂型、给药时间、给药途径和制剂工艺等均可明显影响药物的作用。
1．量效关系
剂量和效应的关系称为量效关系。恰当的药物剂量应该是*小的毒副作用下达到*
好的疗效。药物剂量的合适与否直接关系到用药的安全及疗效，一般药物说明书上均标
明常用剂量与极量，临床医师用药时应严格遵守，尤其对毒、麻、精神药品尤其要注
意。常用量对于普通病例是适宜的，对于特殊病人应根据患者病情特点制定个体化给药
方案。
2．剂型
一般而言，注射剂经注射给药吸收速度快，其峰浓度较高。对于口服剂，溶液吸收
速度*快，散剂次之，片剂较慢。吸收快的峰浓度高，单位时间内排出的药量也多，维
持时间则短。随着科学的发展，新的剂型不断出现，如缓释剂、控释剂和靶向给药系统
等。控释剂能避免血药浓度的较大波动，延长药效，其有效性和安全性都比传统剂型优
越。靶向给药系统能把药物指向机体的特定部位，由此增加靶组织中药物浓度，而其他
组织中较低，故疗效高、不良反应少。如单克隆抗体具有高度的特异性，能够从正常组
织中识别癌细胞，若把抗肿瘤药物连接到单克隆抗体上，导向肿瘤部位，则提高病变部
位的药物浓度，从而提高疗效。临床医生根据患者的病情和经济负担能力选择适当的剂
型也是非常重要的。