恶性淋巴瘤的中西医结合治疗对策 节选

恶性淋巴瘤是临床常见的恶性肿瘤，随着医学技术的进步与发展，其诊治水
平在全世界范围内已有明显提高，特别是新药与新疗法的出现使更多的患者受
益，生存期延长，并提高了生活质量。但由于恶性淋巴瘤的病因及发病机制目前
尚不完全明了，从根本上j治愈本病目前尚有许多困难，需要更多的临床与科研工
作者付出辛勤的劳动。
到目前为止，恶性淋巴瘤的治疗主要依赖于放射治疗与化学药物治疗(放化
疗)。放化疗给患者带来生机的同时，也给患者带来了负面影响。放化疗的毒性
反应如骨髓抑制、脏器功能损害、多药耐药等常常又是影响患者生活质量与临床
疗效的关键。目前认为，恶性淋巴瘤的治疗主要是考虑放化疗带来的受益与可能
导致的负面影响之间的平衡，也就是说使患者在获得较好临床疗效的前提下，尽
可能减少由于治疗带来的相关并发症。因此，多学科交叉、综合治疗方案的实施
已成为恶性淋巴瘤临床治疗学发展的趋势。 。
… 中医学具有悠久的历史，在保障中华民族繁荣与昌盛方面起着重要作用，特
别是在某些疑难疾病的治疗中显示了有效、低毒等优势。随着中医学基础理论的
发展与临床实践的深入，中医药疗法已成为恶性淋巴瘤综合治疗方案中的重要组
…成部分。经过长期的临床实践与总结，中医学与现代医学在其治疗的目标与方式
上也逐步形成了共识。特别是在恶性淋巴瘤治疗的某些环节上，中医药具有独到
之处，如克服化疗导致的胃肠道不良反应、延缓抗癌药物引发的脏器功能损害与
骨髓功能抑制、提高机体免疫功能等方面。目前在恶性淋巴瘤l临床治疗中已经逐
渐形成了一套中西医相互配合、取长补短、相互协同的独特治疗模式，使得临床
疗效有了明显提高，并在国内外产生了重要影响。为使恶性淋巴瘤患者获得更多
的治疗选择，并切实做好中西医有机结合，共同探索恶性淋巴瘤的中西医结合治
疗措施，我们有幸能够编写这本书，并期望与同道交流、学习。
-全书共分七章，包括恶性淋巴瘤的流行病学、病因学、病理及分类、诊断、
综合治疗(化疗、放疗、手术、靶向及生物治疗、造血干细胞移植治疗、中医治
疗)、预后及调护。全书内容丰富、简明扼要、系统性强、非常实用，可作为中
医大专院校师生和血液病与肿瘤临床、科研工作者的重要参考书。
本书由北京中医药大学附属东直门医院肿瘤血液科全体医师集体编写，他们
是临床一线上的奋勇攀登者，也是新一代愿在中西医结合肿瘤临床工作中艰苦探
求的人。本书在编写过程中得到老一辈肿瘤专家的热情指导，在此深表谢意。由
于经验不足，成书时间仓促，书中难免有疏漏之处，敬请同仁和广大读者予以批
评指正。
陈信云 李冬云
2007年12月

第五章 恶性淋巴瘤的治疗
**节 恶性淋巴瘤的综合治疗策略
一、综合$fl疗概述
恶性淋巴瘤应采取以化学治疗、放射治疗为主的综合治疗，其他治疗方法亦不
可缺少。手术治疗和放射治疗为局部治疗；化学治疗、中医中药和生物反应调节剂
的治疗为全身治疗。各种治疗手段各有其优缺点，根据疾病发展的不同阶段，不失
时机地合理运用不同治疗手段，可达到取长补短的效果。在制定综合治疗计划时应
根据患者的病理类型、临床分期、一般状况、有无巨块以及免疫功能状况等由有关
科室密切协作制定。
(一)综合治疗的一般策略
(1)**阶段：*大限度地降低肿瘤负荷。
(2)第二阶段：重点在于重建骨髓和免疫功能。
(3)第三阶段：强化肿瘤治疗，使残存瘤细胞减少或消失。
(4)第四阶段：再转为提高免疫功能，使病情巩固。
外科手术对病理活检、消化道等较局限原发淋巴瘤或梗阻、穿孑L，以及开胸或
开腹探查术等均是必需的诊断和治疗方法。放疗是治疗恶性淋巴瘤的主要方法之
一。如HL I期、Ⅱ期和低度恶性NHL根治性放疗效果理想。Ⅲ期、Ⅳ期病例待
全身疾病得到控制，对局部残存病变进行局部放疗也有相当重要的临床意义。随着
化学药物的不断增多以及治疗方法的进步，化疗已经成为治疗恶性淋巴瘤的主要方
法之一。早期儿童HL以化疗为主，不仅保证了治愈率，也减轻了放疗对生长发育
的影响及其他远期不良反应；对早期进展型NHL采用以化疗为主的综合治疗，不
仅提高了疗效，也改善了患者的生活质量。临床研究显示，恶性淋巴瘤的远期生存
效果与化疗药物的剂量强度密切相关。近年来各种支持治疗如粒细胞集落刺激因
子、粒巨噬细胞集落刺激因子、自体外周血干细胞移植等的应用不仅提高了化疗效
果，还保证了治疗的安全性。生物反应调节剂的应用，尤其是干扰素治疗低度恶性
淋巴瘤的有效率可达到46％，完全缓解率(CR率)达11％，与化疗并用疗效更
好。中医中药对于提高机体免疫功能、减轻化疗放疗不良反应及改善患者生活质
量起到一定作用。近年来采用合理、有计划的综合治疗，疗效有了进一步提高。
恶性淋巴瘤首次治疗前应根据患者机体状况、病理类型、临床分期、原发病变
部位及肿瘤发展趋势等因素，结合现有治疗手段制定合理、有计划的综合治疗方
案，*大限度杀灭肿瘤，保护机体，达到提高治愈率、改善生活质量的目的。对既
往已经治疗的患者应根据其具体情况对既往治疗效果进行评估，抓住患者主要问
题，兼顾全面，做到合理的综合治疗。
(二)综合治疗注意事项
1．充分了解肿瘤情况
如病理类型及亚型、侵犯范围、临床或病理分期、肿瘤负荷(LDH、微球蛋
白水平)和骨髓情况等。
2．充分了解机体状态
包括一般行为状态、重要脏器(心、肝、肾、肺、脑等)功能、既往治疗效果
和不良反应等。
(三)综合治疗成功的关键
综合治疗成功的关键有以下四点。
(1)病理分类与I临床或剖腹探查分期结合考虑。这是制定正确、合理的综合治
疗计划的关键。
(2)重视首程治疗及足够的巩固治疗。ML治疗中，首程治疗非常重要，一定
要设法达到CR才能延长无病生存期，达到治愈。临床表明，凡首程治疗未达CR
者，以后的治疗则很难取得CR，如果化疗后有残存，则借助放疗使其达CR，再给
以足够的巩固化疗，即CR后再加2个周期治疗。
(3)严密观察病情改变，及时调整治疗计划。由于机体(尤其个体差异)、肿
瘤情况不同，对治疗手段反应亦不相同，所以治疗中必须严密观察病情变化，及时
发现，及时处理，及时调整治疗计划，以达到*大限度地治疗肿瘤、保护机体。
(4)有关科室密切协作。ML是全身性疾病，按病程早晚有局部表现或全身表
现，因此在治疗上各科应密切协作以共同制定治疗计划，当完成某科室治疗计划
后，及时转入有关科室进行下一阶段治疗。
总之，在治疗中应争取早就诊、早确诊、早治疗，根据病理分类及临床分期进
行综合治疗，注意足够的剂量强度，首程力争达CR，然后进行足够的巩固治疗，
这是提高生存率与生活质量的关键。
二、霍奇金淋巴瘤的综合治疗
HL是可治愈的恶性肿瘤之一
一般按临床分期采用化疗和放疗。
HL对放疗敏感，采用4～8MeV直线加速器产生的高能X射线优于Co。目前多
主张适当减少照射剂量，缩小照射野，进行病灶野照射。高剂量(40Gy)用于巨大
肿块，较低剂量(30～35Gy)用于非巨块型病变，更低的剂量(25～30Gy)用于
亚临床病灶。随着新药增多，特别是近20年来联合化疗的发展和经验的积累，HL化
疗效果明显提高。HL初治患者CR率通常可达85％，工期～Ⅱ期和Ⅲ期～Ⅳ期患者3年
生存率分别为90％和70％，5年无病生存率分别可达85％～95％和30％～85％，总
治愈率超过50％。
(一)早期霍奇金淋巴瘤的治疗
早期霍奇金淋巴瘤是指I期、Ⅱ期患者，治疗原则以往以放疗为主，近年来治
疗有较大进展，主要根据患者I临床分期结合预后因素制定治疗策略，综合治疗代替
了以放疗为主的经典治疗，国内外均证明了其有效性，可获得70％～90％的5年总
生存率。国外大量研究表明综合治疗(化疗加受累野照射)可以获得更好的无病生
存率，大约提高15％，总生存率相似，预期可明显减轻放疗的远期毒副作用。因
此，目前化疗结合受累野照射的方法是治疗早期霍奇金淋巴瘤的基本原则，但国内
尚无相关研究资料。
1．综合治疗原则
先选用一线联合方案进行化疗，然后行受累野照射。但是化疗周期数和放疗剂
量要根据患者预后情况而定。欧洲肿瘤治疗研究组(EORTC)制定的主要不良预
后因素包括：巨大肿块(指肿块*大直径>10cm，纵隔巨大肿块指后前位胸部X
射线片肿块*大直径≥胸椎5～6水平胸腔内径的1／3)、>3个淋巴结区受累、血
沉快(伴有B症状，≥30mm／h；不伴有B症状，>50mm／h)。早期霍奇金淋巴瘤
根据上述预后因素分为预后良好组(无上述不良预后因素)和预后不良组(具有一
个或更多不良预后因素)，分别制定不同治疗策略。2003年美国血液年会(ASH)
会议推荐的治疗策略如下。
(1)预后好的早期霍奇金淋巴瘤。指临床I期～Ⅱ期，没有不良预后因素者。
选用一线联合化疗方案2～4个周期，然后行受累野照射(20～36Gy)。但早期结节
性淋巴细胞为主型HL也可采用单纯受累野照射。
(2)预后不好的早期霍奇金淋巴瘤。指临床I期～Ⅱ期、具有≥1个不良预后
因素的患者。选用一线联合化疗方案治疗4～6个周期，然后受累野照射30～40Gy。