额窦 作者简介

余洪猛 医学博士，副教授．副主任医
生，硕士研究生导师。毕业于复旦大学，
获博士学位，现在复旦大学附属眼耳鼻
喉科医院耳鼻咽喉科工作，为中国中西
医结合学会耳鼻咽喉科专业委员会委
员，上海市中西医结合学会耳鼻咽喉科
专业委员会副主任委员．《中国中西医结
合耳鼻咽喉科杂志》编委会编委。获“上
海市青年科技启明星”人才计划资助。
从事鼻科学的临床及科研工作．临
床上主要专注鼻窦、鼻一前颅底及鼻一眼
相关外科。曾赴德国Fulda医院．师从世
界著名鼻、颅底外科Wolfgang Draf教授
进修学习鼻窦、颅底显微一内镜外科。主
编《鼻内镜检查与诊断图谱》和《耳鼻咽
喉科疾病处方》专著2种。发表论文30
余篇。
赵长青 医学博士，教授，博士研究生导师。曾
在美国加州大学医学院进行博士后培训。现在
同济大学附属东方医院耳鼻咽喉头颈外科工
作。历任华中科技大学、山西医科大学和同济大
学博士研究生导师；《中华耳鼻咽喉头颈外科学
杂志》等8种专业杂志编委；中华医学会耳鼻咽
喉头颈外科学分会第8届全国委员：山西医学
会耳鼻咽喉科分会主任委员。先后获得国家自
然科学基金课题2项、省部级科研课题10余
项。
曾主译出版了美国Kennedy教授等编著的
《鼻窦疾病的诊断与治疗》(Diseases 0f the Si．
nuses：Diagnosis and Management)。参与编写10

额窦 节选

bsp; 由复旦大学附属眼耳鼻喉科医院余洪猛博士和同济大学附属东方医院赵长青教授牵头、国内
一流专家学者参与翻译的《额窦》一书即将付梓。这无疑将对推动我国鼻科学的发展起到积极的作
用。该书集中展示了二百余年来额窦手术的历史，涵盖理论和技术，同时附有典型病例和精美的插
图。中文版《额窦》是集体再创作的结晶，体现了我国青年鼻科学工作者扎实的理论功底、不凡的外
文水平以及高超的临床技艺。能为该书中文版作序是我的荣幸。
鼻内镜外科是20世纪鼻科学的里程碑，开创了鼻科学的新局面。该技术及其理论引入我国20
多年来，国内鼻科医生的理论与技术曰臻成熟；但与之相关的问题也随之出现，这不能不引起我们
的思考，并继而激发我们探索解决这些问题的办法。额窦特别是额隐窝的解剖及其相关的问题是目
前鼻窦手术的难点和研究的焦点。中文版《额窦》的出版，无疑为学界带来了新的视点和启迪。
《额窦》原著者为欧美等国62位一流的鼻科学家，代表了世界鼻科学特别是鼻内镜手术学的*
高水平。该书注意编排的系统性和实用性，例如，对与额窦相关的组织胚胎学、放射解剖学等有详细
描述，非常适合刚入道的青年学者；同时，对额窦手术的介绍．尊重历史，兼顾当前，例如，从“里”(鼻
内径路——鼻内镜方法)到“外”(鼻外径路——额窦钻孔术)再到“里”，还有“里”“外”结合，使读者
对额窦手术的概况和进展一目了然，非常适合中青年学者的需要：对同一问题，从不同角度进行探
讨，例如，对慢性复杂性额窦疾病的经鼻鼻内镜手术治疗，先后介绍了Draf三型额窦底切除术(第
24章)、改良Lothrop手术(第25章)以及鼻中隔径路额窦底开放术(第27章)，使读者漫游其中，见
仁见智，可以根据自己的情况“量体裁衣”，扬长避短，即使对有经验的临床医生也不失为一本好书。
学术交流可以更新理念，改进(手术)方法，提高疗效。借助翻译外国优秀的著作可以突破直接
阅读外文原著的瓶颈，使广大的临床医生获益，使资深的学者获得新的研究视角。这样的尝试和努
力多多益善。
中山大学耳鼻咽喉科医院 教授 博士生导师
随着手术器械和外科技术的不断进步，鼻
窦疾病的外科治疗水平曰渐提高。鼻科医生已
开发出能处理沿前颅底较远区域病变的技术，
因此．原来需要通过开放术式才能完成的手术，
现在可以借助内镜完成。尽管取得了如此的进
展．但额隐窝解剖复杂、位置较远，对外科治疗
额窦疾病仍是一个挑战。额隐窝呈狭长的漏斗
状．毗邻重要结构，多数鼻科医生希望既要手术
又要避免易于引起的手术并发症。有鉴于此，在
鼻科学会议上经常可以听到这样的忠告，即一
般的耳鼻喉科医生通常*好不要在这一区域进
行手术，对初次手术尤其如此。有关额窦疾病的
解剖、诊断、内科和外科治疗的文章不计其数。
但是住院医生以及同道们查阅文献时，常常希
望手头有一本有关额窦疾病的解剖和治疗的详
尽资料。
本书的初衷就是为了填补上述空白，不仅
为学术机构而且为私人的开业诊所提供有价值
的资料。该书邀请了世界上大部分一流的鼻科
学权威专家参与撰写。各章节按逻辑编排，循序
渐进，从额窦手术的历史沿革写起，直到阐述相
对复杂的手术概念，为读者提供了全面广泛的
信息。编写每一章节的作者在该专题内容上有
着丰富的经验，并且曾经发表论述过这一章节
所涉及的特殊解剖结构或内容。因此，本书是第
一本全面而详细阐述额窦的教材，可供世界各
地从事理论和实践工作的耳鼻喉科医生参阅。

额窦骨折可以分为伴或者不伴鼻额流出通道
损伤的前壁、后壁骨折。
这些损伤通常伴随其他重要的头、面创伤，可
能需要神经外科或者眼科会诊。
高分辨率薄层多平面CT扫描是精确描述这些
损伤的基本手段。
三个主要的治疗目的包括：(1)保护颅内结构
和控制脑脊液漏；(2)防止迟发的并发症：
(3)矫正影响美容的畸形。
并发症可累及眼眶和头颅，并危及生命。
目录
导言… …1 08
问题… …108
流行病学… l 09
诊断… …109
目前的处理技术… …109
前壁骨折…110
鼻额流出通道受累… 110
后壁骨折…111
药物治疗并观察… 111
闭塞术和颅骨化的缺点一… 11 2
随访…l 1 2
转归和预后… 112
病例1 …112
病例2 …1 14
结论…114
参考文献…11 5
额窦骨折的治疗范例已经争论了多年。对于
美观问题的关注以及尽量减少急性、迟发性并发
症的努力导致了治疗方案和决策上的争议。对于
这些创伤的处理失当可能导致危及生命的并发
症，如脑膜炎、脑脓肿、黏液脓囊肿、脑脊液漏和骨
髓炎，可以在初始创伤后几十年出现。不幸的是
大部分文献中的系列报道个体数量相对较少，随
访时间也有限，进一步导致了有关这些创伤的*
佳治疗方法一直无法确定。虽然传统的治疗范例
是在现代内镜和先进的影像技术出现之前设计
的，但经过有效的修正之后已经被纳入新的研究
成果之中。
额窦骨折可以分为伴或不伴相关的鼻额流出
通道损伤的前壁、后壁骨折。前壁骨折移位可以导
致影响外观的畸形。前壁骨折累及鼻一眶一筛复合
体，或者内侧眶上缘可能额外损伤鼻额流出通道
而阻塞额窦开口，导致黏液纤毛运动停滞，继而出
现感染并发症和黏液囊肿形成的可能。
后壁骨折的特征：
通常与前壁骨折联合发生：
经常与硬脑膜或者颅内损伤相伴。
脑脊液漏和硬脑膜撕裂常要求立即处理．尽
管也应该考虑到硬脑膜暴露易导致将来感染性并
发症。关于鼻额流出通道损伤的关注也同样适用
于后壁骨折，另外，其前颅穹隆完整性的丧失导致
感染性并发症的颅内播散的危险性增加。未认识
到鼻额流出通道损伤可能导致鼻窦无法通气而*
终形成黏液囊肿、黏液脓囊肿、脑膜炎或者颅内
脓肿。
额窦骨折发生占颌面外伤的5%-12%[4,14,15]，
*常见的是机动车车祸中患者面部撞击仪表板或
者方向盘[21]。额窦穿透性损伤不常见。这些创伤经
常伴有其他的颌面与颅内的损伤。
能导致额窦骨折的冲击力据报道为363～
726kg，显著高于头颅其他任何区域。
伴随额窦骨折的其他损伤包括_5，11]：
神经系统损伤(76%)；
多发的相关面部和(或)头颅骨折(93%)；
眼眶仓0伤(59%)。
成人额窦骨折多发也与气化的时间有关。额
窦开始膨胀的高峰时段为5岁到青春期，通常被
描述为非对称的薄骨板中隔分割的两个窦腔。通
常额窦气化程度各异，4%-15%一侧额窦未发育。
尽管过去使用平片诊断额窦骨折，该方式经
常导致损伤程度诊断不清并且对于后壁与流出通
道的评估不准确[14]。高分辨率薄层多平面CT扫
描的出现大幅度地提高了面部骨损伤的评估水
平。传统的成像平面包括轴面和冠状面扫描，尽管
为多平面观察，鼻额流出通道累及并不总是非常
明确。鼻额流出通道可以在矢状面上*佳呈现[10]
该平面也能为内镜外科径路提供有用的空间定位
信息[8]。虽然矢状面重建能够帮助进一步描述引
流通道(图16．1)，但是它对于受创额窦*终正常
通气的预测的准确性仍然未知。一些CT扫描图
像的发现强烈提示鼻额流出通道的损伤，包括骨
折线通过内侧[tE k缘或者鼻一眶一筛复合体门]。
额窦骨折治疗主要目的是：
保护颅内结构和控制脑脊液漏；
阻止晚期并发症；
纠正外观畸形。
尽管提出过许多分类方案，但是额窦骨折可
以被简单地分为伴或不伴移位，伴或不伴流出通
道损伤的前壁、后壁骨折(表16．1)。移位被定义为
大于一个骨壁的宽度。
表16．1 额窦骨折分类
前壁骨折
±移位
±流出通道损伤
后壁骨折
±移位
±硬脑膜损伤／脑脊液漏
±流出通道损伤
前壁骨折
孤立、非移位前壁骨折不需要外科治疗。黏膜
陷入以致黏液囊肿形成的机会很小，外观畸形也
不会成为问题。
下陷的前壁骨折会产生上述各种问题。骨折
片应该复位固定，仔细注意不要夹住黏膜缘。探
查术可以通过上面的皮肤破口、眉弓切口或者冠
状皮瓣。
一些情况下，非粉碎性孤立前壁骨折可能通
过内镜处瑁。这些不那么严重的损伤一般发生于
相对低能量的撞击现场。通过骨膜下切开在内镜
引导下暴露骨折片以便在内镜下上抬眉弓。可以
沿眉弓和额部表情线附加小穿刺切口。这些切口
可允许双手骨折复位和小型板螺钉固定操作[19]。
如果发现骨折复位或者固定操作不够满意，内镜
径路可以变换为更加传统的开放径路(表16．2)。
表16．2前壁骨折的治疗选择
不是或者微小的移位
不必治疗
移位
为美容行切开复位内固定(ORIF)
累及鼻额流出通道
前壁0RIF&0PF(骨整形瓣)闭塞术
流出通道重建(不强烈推荐)
以后通过内镜观察和药物治疗
必要时行通气治疗
缺失骨片或者严重粉碎性骨折可能有其他的
问题。小于lcm的区域骨片缺失可以不必处理，
让皮瓣覆盖缺损间隙，观察监测将来的轮廓缺损，
可以通过延迟的方式治疗。另外，钛网可以用来覆
盖小的缺损同时也作为坚固的固定方式。更大的
缺损可以通过分裂颅盖骨移植重建。如果污染严
重而骨片比较大，可以彻底清洗并浸浴聚维酮碘
之后复位。引。在广泛破裂伴污染或感染严重时，*
好是闭塞或颅骨化窦腔(见下面的讨论)，并延迟
重建。
．额流出通道受累
未认识到流出通道受损可以导致窦腔引流障
碍以致后续发生黏液囊肿形成、感染性并发症和
诸如头痛等症状。尽管一些人主张轻柔地探通流
出通道或者使用荧光素染料探查鼻内引流，但因
为创伤继发的黏膜水肿，所以手术中对于通畅性
的评估可能未必可靠。围绕有关流出通道损伤处
理存在很多争论，治疗方式包括重建引流系统、窦
腔闭塞术或者保守治疗并观察。
如果损伤为单侧，一些学者建议去除额窦中
隔，这样就能通过对侧流出通道引流[1]。这种策略
未得到广泛支持，因为其忽略了正常黏液纤毛清
除模式并且尚未被动物模型支持[9]。另外的观点
是Luce描述的长期额窦流出通道置管[13]，但是存
在周边瘢痕形成导致流出通道狭窄的危险，许多
人认为这种方式失败率过高而无法接受[22]。再有
就是扩张流出通道，取中隔黏骨膜瓣重新衬里
(Sewall-Boyden重建)。
大多数学者在怀疑额鼻流出通道损伤时推荐
窦腔闭塞术[4，11，14，17，20，21]，因为传统上认为从长远
看这是比较安全的选择[25]。尽管额鼻流出通道重
建的努力在历史上由于狭窄和失败而受挫，新兴
的内镜技术可允许在选择的病例中经过药物治疗
尝试无效之后行延迟的鼻额流出通道重建(内镜额
窦切开术)．参见下面“药物治疗并观察”部分[23]。