流行病学-(供基础.临床.预防.口腔医学类专业用)(第7版) 目录

流行病学-(供基础.临床.预防.口腔医学类专业用)(第7版) 内容简介

流行病学是一种思想，是协同促进人群健康的一种理念。同时，流行病学也是医学科学研究的方法论。流行病学在医学中有着特殊的地位，它不仅是预防医学的一门主导学科，而且作为一门群体科学，在医学教育、医学研究和医疗服务三个领域中*具平衡和杠杆作用，广泛地理解和接受流行病学及其思维方法不仅是重新将医学和公共卫生结合在一起的有希望的方法之一，而且也是当前*可行和*有用的方法。因此，流行病学也是实现21世纪医学发展远景的有力武器之一。
本书进一步贯彻“三基”、“五性”的基本要求，突出重点，抓住关键，树立精品意识。对于经典的流行病学方法，注意吸纳新的成熟的进展，紧密结合，临床实践，叙述深入浅出。本书特别指出分析流行病学纯属没有明确界定的一个模糊概念，国际流行病学界对此也没有统一的认识，在实践中这个概念也并无重要意义，没有必要对其概念、所包含的内容等强求统一。

流行病学-(供基础.临床.预防.口腔医学类专业用)(第7版) 节选

版前言
医学发展到21世纪，取得了许多划时代的成就。从医学的双重使命——治疗疾病和
预防疾病的角度，WHO的专家指出，21世纪现代医学发展的三个趋势是：首先；“一级
预防”将成为现代医学的主要模式，各学科之间将有更多的交流和融合；第二，医学总的
发展目标是使人类“无疾病”(高效预防)、“无重病”(高效治疗)和“无久病”(高效康
复)；第三，21世纪的医生应当不仅是技术上的好医生，而且是好的人文医生；应当明
确，病人是服务对象，但是更重要的服务对象是健康人。医学要从研究疾病发展到研究健
康，要求医生应当有宏观的卫生背景知识。
流行病学是一种思想，是协同促进人群健康的一种理念。同时，流行病学也是医学科
学研究的方法论。流行病学在医学中有着特殊的地位，它不仅是预防医学的一门主导学
科，而且作为一门群体科学，在医学教育、医学研究和医疗服务三个领域中*具平衡和杠
杆作用，广泛地理解和接受流行病学及其思维方法不仅是重新将医学和公共卫生结合在一
起的有希望的方法之一，而且也是当前*可行和*有用的方法(Kerr L White)。因此，
流行病学也是实现21世纪医学发展远景的有力武器之一。
流行病学发展到今天，从研究传染病的防治开始，依靠其独特的研究方法，已为人类
的健康做出了巨大的贡献。但流行病学又是一门新兴学科，它的理论、原理和研究方法正
在不断地更新和发展。跟上这一发展的步伐，更好地利用流行病学的知识来解决不断出现
的新问题，是流行病学工作者面临的新的挑战。
原WHO荣誉总干事Halfdan Mahler曾经指出，具有不同知识背景和技能的卫生工
作者应当将流行病学作为整个卫生事业中的一门基础学科，并以此为基础相互合作。通过
把流行病学的人群观点(概念、原理和方法)引入到临床医学界，进而引入到卫生决策管
理层和广大群众中，就可以产生一种革命性的变化，也才可能使医学实践和医学教育明显
滞后于医学模式转变的现象得到改观。
在卫生部教材办的领导下，我们进一步贯彻“三基”、“五性”的基本要求，突出重
点，抓住关键，树立精品意识。对于经典的流行病学方法，注意吸纳新的成熟的进展。紧
密结合I临床实践，叙述深入浅出。在章节、内容的安排上，参阅国际上的医学生教材，本
版增加了“医学文献的阅读与评价”一章。关于“偏倚”和“病因”两章内容，历来是流
行病学教材编写中较难处理的部分。这两章在全书中的位置，无论偏前还是靠后，均各有
利弊，难以完美。因此，有赖于实际教学安排中，教师的灵活运筹和使用。19世纪中叶
John Snow对于伦敦霍乱暴发流行的杰出研究拉开了现代流行病学发展的序幕，John
Snow对现代流行病学的巨大贡献是无法估量的，本书特意将国际上称其为“现代流行病
学之父”的提法引入。此外，国内一直以来普遍认为，分析性流行病学研究包括队列研究
与病例对照研究两种方法。这种认识来源于传统的流行病学研究类型的分类方法，即分为
描述性研究、分析性研究、实验性研究和理论性研究四类。本书特别指出分析流行病学纯
属没有明确界定的一个模糊概念，国际流行病学界对此也没有统一的认识，在实践小这个
概念也并无重要意义，没有必要对其概念、所包含的内容等强求统一。
本版教材编委会新增加了几位年富力强的编委，他们出色的工作使本书大为增色。编
写过程中全体编委认真负责的精神、严谨的学术作风、缜密的思维以及和谐的合作精神，
都使我受益匪浅，并深为感动。我由衷地感谢他们给于我的信任和支持。感谢天津医科大
学及教务处的有关领导提供了诸多方便和支持，以及天津医科大学朱红老师为本书编写付
出的辛勤劳动。同时还要感谢大连医科大学以及高晓虹教授对本书的编写所做的大量工
作，以及温州医学院和该校杨新军教授对本书定稿会所做出的贡献和付出。*后，还要特
别感谢卫生部教材办的信任和支持。
由于主编水平有限，本教材中必定有很多缺陷、不足，甚至错误之处，诚恳地希望流
行病学界前辈、专家、同道，使用本教材的老师和学生赐教、指正。
王建华
2008年2月28日
于天津医科大学

第-I-四章 循hi医学及系统综述
循证医学(evidence based medicine，EBM)是医学领域近十多年来迅速发展起来的一门新兴
学科，它强调·临床实践等一切医疗卫生活动的决策都应遵循现有*好的科学研究证据。实施循证
医学将加速医学实践中经济有效的措施的应用，淘汰现行医学实践中无效的措施并防止新的无效
措施进入医学实践，提高医疗卫生服务的质量和效率，使有限的医疗卫生资源得到充分的利用。
本章将重点对循证医学的基本概念、循证医学实践的步骤以及系统综述等内容进行介绍。
**节循证医学
一、循证医学的概念
循证医学是一门新兴学科，它的内涵和外延在不断地丰富和完善。
1992年加拿大McMaster大学医学与临床流行病学和生物医学系教授Guyatt GH博
士在《美国医学会杂志》(JAMA)撰文，首次提出“循证医学”(evidence based medicine)
这一术语。
1996年，加拿大著名的l临床流行病学家Sackett DI。和牛津大学卫生科学研究院院长
Gray JAM爵士通过英国医学杂志对循证医学的定义进行了阐述：“证医学是有意识地、
明确地、审慎地利用现有*好的证据制定关于个体病人的诊治方案。实施循证医学意味着
医生要综合考虑*好的研究证据、临床经验和病人的意见。”
2000年Sackett DI．在其主编的第2版《循证医学：如何实践和教学》一书中，将循
证医学定义为“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的*佳的研究证据，同时结合临床
医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑患者的权利、价值和期望，将三者完美地结合
以制定出患者的治疗措施”。
2001年Gray JAM在《循证医学：循证医疗卫生决策》一书中再次指出，循证医学是
关于如何遵循证据进行医学实践的学问。具体地说，循证医学是基于现有*好证据，兼顾
经济效益和价值取向，进行医学实践的科学。
2005年Straus SE等在第3版《循证医学：如何实践和教学》一书中强调，循证医学
需要将*佳的研究证据与临床专业知识、病人的价值取向以及实际情况相结合。
目前，关于循证医学的概念可从相对狭义和广义两个层次加以理解，狭义的循证医学
主要是指循证临床实践，强调医生在临床工作中应依据*佳的研究证据，结合自己的临床
经验，医疗条件及病人的情况与选择，制订合理的诊治方案。而广义的循证医学概念则包
括一切医疗卫生服务的循证实践，强调在制定宏观医疗卫生决策时遵循研究证据的重要性
和必要性。但无论狭义还是广义的循证医学概念，强调兼顾和平衡证据、资源以及价值取
向三方面进行医学决策的本质都没有改变。 ．
二、循证医学的产生与发展
20世纪中叶，现代流行病学得到了迅速发展和完善。1948年，《英国医学杂志》刊登
了世界公认的**个I临床随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)“链霉素治疗
肺结核的随机对照试验”的结果。随机对照试验的问世，促进了流行病学的一个重要分支
临床流行病学的产生与发展。20世纪70年代，日益发展和完善的临床流行病学以其先进
的l临床科研方法学推动了临床科学研究，产生了大量高质量的临床研究成果。
然而，由于文献检索方法的限制以及人们对这些科研结果意义认识不足，以至于这些
科学研究产生的大量医学新知识未能得到应用与推广。与此同时，由于经济的压力，需求
和资源的矛盾日趋突出，发达国家经过多年对医疗卫生领域的大量投资之后开始反思投入
和产出的问题。1972年英国流行病学家Archie Cochrane在其著作《疗效与效益：医疗保
健中的随机对照实验》中明确指出：“由于资源终将有限，因此应该使用已被恰当证明有明
显效果的医疗保健措施。”他还特别强调：“应用随机对照试验证据之所以重要，是因为它
比其他任何证据来源更为可靠。”文中还首次讨论了医疗服务中如何才能做到既有疗效、
又有效益的问题。
20世纪80年代初期，以Sackett DE为首的一批临床流行病学家，在加拿大Mc
Master大学率先对年轻的住院医师进行文献检索、分析理解和正确利用科学研究结果的
能力培训，并于1992年在JAMA上发表了题为“循证医学：医学实践教学新模式”的文
章，“循证医学”一词**次正式出现在医学文献中。随后，该工作组在JAMA上又发表
了‘‘解读医学文献指南”的30多篇系列文章，为临床医生开展检索、阅读、理解和应用
科学研究报告教育和培训提供了重要的资料来源，同时也预示循证医学这种新的医学实践
模式的兴起。1992年底英国牛津首先建立了英国循证医学中心(Evidence Based Medicine
Center)。1993年其他几个国家的80多名代表在牛津开会正式成立了国际Cochrane协作
网(Cochrane Collaboration)。该网将有价值的研究结果推荐给临床医生以及相关专业的
实践者，促进了循证医学实践的发展。
随着人口的老龄化，病人对医疗卫生服务期望的升高以及不断涌现的新技术、新方法
和新知识，致使医疗卫生费用不断攀升、医疗卫生服务缺乏覆盖社会所有成员的能力、医
疗卫生服务的使用率存在人群和地区差异以及新的科学研究成果不能尽快地推广和应用等
问题日显突出。如何有效利用现有资源不断提高医疗卫生服务质量和效率，成为医疗卫生
领域不可回避的矛盾。这就促使卫生工作者考虑利用循证医学的理念、方法和证据进行政
府决策，解决公共卫生、公共产品、公共服务和公共体系中的问题。Gray JAM提出了循
证医疗卫生决策的概念，使循证医学的内涵从单纯对个体病人的管理扩展到包括一切医疗
卫生服务的循证医学实践。
三、循证医学实践的步骤
广义的循证医学所包括的实践活动是指一切与医疗卫生服务有关的活动。主要有：临
床上对个体病人的诊治(临床实践)、医疗卫生法规和政策的制定、公共卫生和预防策略
的制定、医疗卫生服务的组织和管理、医疗卫生技术准入、新药审批、医疗保险计划的制
订、l临床指南的制定、病人对服务项目的选择、医疗事故法律诉讼等。无论是针对个体病
人的循证临床实践，还是针对群体的循证宏观决策，循证过程都包括提出问题、收集证
据、评价证据、应用证据以及后效评价5个基本步骤。下面以临床实践为例对循证过程进
行介绍。
(一)提出问题
1．提出临床问题的重要性提出一个明确、可回答的临床问题，不但是查找证据的
**步，而且也是循证医学实践的**步。临床问题的构建一般应包含5个要素：患者或
问题(patient or problem)、干预措施(intervention)、比较措施(comparison interVen—
tion)、结局指标(outcome)及研究类型(study design)。
2．临床问题的来源 l临床问题可来自于以病人为中心的临床实践的任何方面。归纳
起来多数问题来源于以下8个方面。
(1)临床发现：如何适当地收集临床信息并合理地给予解释?
(2)病因：如何确定引起疾病的原因?
(3)鉴别诊断：如何鉴别出那些可能的、严重的并对治疗有反应的疾病7
．(4)诊断性试验如何基于精确度、准确度、可行性、经济及安全等因素来选择和解
释诊断性试验，以确定或排除某种诊断?
(5)预后：如何预测病人可能的l临床病程和并发症?
(6)治疗：如何选择经济有效、副作用小的治疗方案?
(7)预防：如何通过识别和改变危险因素来减少发病机会?如何通过适当的筛检来早
期发现疾病?
(8)自我提高：如何跟上学科发展的步伐，提高自身的I临床技能，开展更有效的l临床
实践?
在l临床实践中，临床医生可能同时面对的不仅是一个方面的问题，但试图一次解决所
有的l临床问题也不现实。因此，应选择需要优先回答的问题。确定优先回答的问题时应该
考虑的因素有：哪个问题对患者的生命健康*重要?在现有条件允许的范围内，哪个问题
*有可能得到解决?哪个问题在临床实践中*常遇到等。
(二)研究证据的来源与检索
循证实践强调基于现有的*好证据，因此全面、系统地获取相关证据至关重要a
1．证据分类及来源
(1)原始研究证据及来源：是指直接在患者中进行的、单个的有关病因、诊断、预
防、治疗、康复和预后等研究的**手数据，经过统计学处理、分析总结后所获得的结
论，主要包括单个的随机对照试验、交叉试验、队列研究、病例对照研究、非随机同期对
照试验及叙述性研究等。常用的原始研究证据的来源有：
1)MEDLINE：美国国立医学图书馆建立的数据库。收录了自1966年以来世界各地出
版的4600种医学杂志中的全部文章。可在互联网上免费在线查询(http：／／!／VVqVq．ncbi·
nlm．nih．goNfentrez／query．fcgi)。
2)EMBASE：收录了自1974年以来以欧洲为主的70多个国家／地区出版的5000多
种刊物，覆盖各种疾病和药物信息(http：／／WWW．embase·com)。
3)中国生物医学文献数据库(Biomedical Chinese Literature Database，CBM)：由中
国医学科学院医学信息研究所开发研制的综合性医学文献数据库。收录了自1978年以来
1600多种中国生物医学期刊、汇编、会议论文的文献题录(http：／／WWW-imicams·ac-
cn／cbm／index．asp)。
4)中国循证医学／Cochrane中心数据库(Chinese Evidence-Based Medicine／Cochrane
Center Database，CEBM／CCD)：是由中国循证医学／Cochrane中心组织建立和更新的以
中文发表的临床干预性随机对照试验和诊断试验数据库(http：／／WWW·chinacochrane·
org[)。